Установка имплантатов возможна только при стабильном состоянии пародонта

Д-р Ян Х. Кох, Германия

Биопленка является наиболее значимой причиной воспалительной потери костной ткани вокруг зубов и имплантатов. Диагностика, управление биопленкой и, при необходимости, лечение помогают пациентам с этой проблемой. Рабочий процесс W&H „Нет имплантологии без пародонтологии“ должен обеспечить стабильность тканей до имплантации посредством профилактики и успех имплантации в долгосрочной перспективе посредством дальнейшего ухода - то, что выгодно как для пациента, так и для лечащей команды.

Имплантация может значительно улучшить качество жизни после потери зубов.^{[1, 2]} Долгосрочный прогноз в целом хороший, но биологические осложнения встречаются часто.^[3] Периимплантит и его предварительная стадия, мукозит, возникают у значительной части пациентов.^[4] Как и в случае пародонтита и гингивита, основной причиной является биопленка полости рта.^{[5, 6]} Этот микробный биоценоз может также способствовать развитию тяжелых системных заболеваний в случае патологических изменений, таких как эндокардит и воспалительные заболевания кишечника.^[7]

Единственное различие в микробной флоре при пародонтите и периимплантите заключается в деталях.^[8] По сравнению со здоровыми условиями, количество и агрессивность патогенных микроорганизмов изменяются при обоих заболеваниях.^{[5, 6]} Потеря костной ткани вокруг имплантатов обычно происходит быстрее и приводит к более обширным дефектам, чем когда это происходит вокруг зубов.^[9] Соответственно, профилактический уход рекомендуется еще до лечения имплантатов.

Определение рисков и проведение пародонтологического лечения

Пародонтит является ключевым фактором риска развития периимплантитного воспаления. Это означает, что у пациентов с пародонтитом повышен риск воспаления периимплантита вплоть до потери имплантата¹⁰ Риск также выше, когда пациенты, прошедшие первичное лечение, не включены в программу поддерживающего лечения пародонтита/программу повторного обращения.¹¹

Поэтому ведущие пародонтологи рекомендуют проводить скрининг перед имплантационным лечением, используя, например, индекс пародонтального скрининга или пародонтальный скрининг и регистрацию¹² Определяется кровоточивость при зондировании и глубина карманов в выбранных местах. Если результаты окажутся не соответствующими нор, следует провести обширную проверку пародонтального статуса¹³

Также важно тщательно собрать анамнез, включая предыдущие системные воздействия ¹³Это дает важную информацию о повышенном риске воспаления, например, у пациентов с диабетом, который не лечится оптимально.¹⁴Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о рисках, связанных с имплантатами

При необходимости проводится начальное пародонтологическое лечение. Сначала проводится профессиональная чистка зубов, в результате которой создается здоровая десна. В ходе этой процедуры удаляется камень (рис. 1) и биопленка (рис. 2) до десневой борозды. В сочетании с тщательным обучением гигиене полости рта это дает пациенту основу для долгосрочного избавления от воспаления.¹⁵

Удаление поддесневых покрытий (дебридмент) проводится с помощью звуковых или ультразвуковых приборов и специальных пародонтальных насадок в качестве начального пародонтологического лечения (рис. 3). Также могут использоваться ручные инструменты. В зависимости от ситуации могут потребоваться дальнейшие хирургические и/или регенеративные меры.

Проактивная имплантация

Если пациент получил хорошее профилактическое лечение и при необходимости прошел предварительное пародонтологическое лечение, можно планировать установку имплантатов. Неправильно подобранный протез с опорой на имплантаты увеличивает вероятность образования биопленки.^[21] Чтобы избежать этого, на этапе планирования необходимо продумать правильное положение имплантата, достаточное расстояние от соседних зубов и идеальное осевое выравнивание. Для успешного заживления имплантата и хорошего долгосрочного прогноза необходимы достаточно большой участок кости и мягкие ткани, которые хорошо кровоснабжаются. Для достижения этой цели может потребоваться предварительная или одновременная аугментация. В отличие от этого, время установки имплантата и проведения лечения играет менее значительную роль^{[22, 23]}

Для обеспечения прогнозируемого и стабильного процесса имплантации необходимо также подготовить ложе для имплантата с помощью соответствующих технологий и оборудования. Этого можно достичь с помощью мощных имплантологических моторов в сочетании с хирургическими угловыми наконечниками. При подготовке необходимо использовать низкую скорость и достаточное количество стерильной охлаждающей жидкости.^[24] В противном случае кость может перегреться и повлиять на процесс заживления.

В альтернативном случае ложе для имплантата можно подготовить с помощью пьезохирургических систем, для которых существуют специальные наборы инструментов.[25] С костью нужно работать щадящим, но высокоэффективным способом, используя для этого другие специализированные инструменты. Показаниями к применению являются такие операции, как рассечение альвеолярного гребня, удаление зубов хирургическим путем, а также подготовка костных модулей или латеральных каналов для аугментации.^[26] Современные пьезохирургические инструменты также являются минимально инвазивными в работе с мягкими тканями.

Измерение стабильности и костная хирургия

После того как имплантат установлен в свое окончательное положение, можно безопасно и точно определить первичную стабильность с помощью анализа резонансной частоты. Эта технология доступна как отдельно, так и в качестве дополнительного модуля в имплантологическом моторе. Если измеренное значение ISQ (Implant Stability Quotient) равно 66 или выше, возможно раннее вмешательство, а если оно превышает 70, требуется немедленное вмешательство ^[27]

Протокол лечения, основанный на показателях ISQ, улучшает прогноз лечения. Простой способ измерения сопротивления крутящему моменту, напротив, не обеспечивает должного уровня безопасности. ^[28]Если после установки имплантата измеряются пониженные значения ISQ, обычно выбирается двухфазный протокол. После экспозиции новое измерение может быть использовано для определения успешности остеоинтеграции (вторичная стабильность), и нагрузка будет предсказуема на этом этапе.^[29]

Протезы, безопасные с точки зрения гигиены.

Для достижения длительной эксплуатации имплантатов, необходимо создать атравматичную для тканей реставрационную область. Соединение имплантата с абатментом, материал, поверхность и профиль реставрации должны быть биосовместимыми и механически устойчивыми в долгосрочной перспективе. Трансгингивальные компоненты также должна быть доступна для индивидуальной и профессиональной чистки и зондирования.^[20]
Немедленная окончательная интеграция абатментов или других компонентов на уровне имплантата («один абатмент, один раз») также доказала свою эффективность. ^[30] IВ совокупности с надлежащей гигиеной и соответственно здоровыми тканями, эта концепция может быть использована для достижения более стабильной фиксации имплантата в полости рта, чем при необходимости многократной замены компонентов - требование к здоровью периимплантата.

Независимо от того, идет речь о коронках, мостовидных протезах, частичных или цельных протезах, конструкция с опорой на имплантаты должна быть спроектирована таким образом, чтобы пациент мог поддерживать ее без каких-либо трудностей.^[20] Кроме того, для предотвращения инфекции и последующей потери костной ткани рекомендуется соблюдать расстояние не менее 2 мм между костью и слизистой оболочкой протеза. ^[31]

Домашняя гигиена полости рта должна быть тщательно адаптирована к новому протезу, а пациент соответствующим образом проинструктирован по этому вопросу.^[34] В сочетании с профессиональным контролем биопленки можно достичь хорошей профилактической эффективности .^[35] Риск периимплантита снижается с 43,9% ( отсутствие отзывов) до 18,0%, если пациент ежегодно проходит тщательный контроль, то есть более чем наполовину.^[36] Для этого подходят ультразвуковые системы со специальными инструментами, не воздействующими на используемые материалы, например, из PEEK (рис. 5), или соответствующие ручные инструменты.^[37]

Механическая профилактика мукозита

Что касается пациентов с пародонтитом, повторный осмотр периимплантата включает регулярный скрининг с клинической проверкой тканей пародонта и периимплантата на наличие симптомов воспаления, зондирование и, при необходимости, рентгенографическую диагностику.^[9] Периодичность от двух до четырех раз в год доказала свою эффективность.^[17] Глубокое зондирование и кровотечение чаще встречаются у пациентов с периимплантитом, чем у пациентов с мукозитом; секреция гноя происходит только у пациентов с периимплантитом. ^[38]

Если у пациента мукозит, профессиональное удаление наддесневой и поддесневой биопленки снижает риск развития воспаления до периимплантита. Местные и системные антибиотики, используемые в качестве вспомогательных мер или воздушная полировки, однако, не дают значительных положительных результатов.^{[20, 39]}

Лечение периимплантита

Потеря костной ткани около имплантата может развиться даже при хорошем профилактическом уходе, например, при недостаточной гигиене полости рта пациента^[37] Механическое удаление образований с помощью соответствующих ультразвуковых систем при поддержке Er:YAG лазеров, антибактериальной фотодинамической терапии, воздушной полировки или лечения местными или системными антибиотиками, где это необходимо, показало хорошие результаты.^[37]

Если закрытое лечение больше невозможно, дефект должен быть хирургически обнажен и тщательно обеззаражен. Это осуществляется после подготовки лоскута путем удаления воспаленных тканей и очистки поверхности имплантата с помощью, например, ультразвуковых или пьезохирургических систем. Мероприятия по регенерации кости, проводимые после этой процедуры, были успешными.^[40] Для хирургического лечения пародонтальных дефектов существуют специальные пьезохирургические инструменты

После лечения пациента дополнительно инструктируют по вопросам гигиены полости рта и информируют о необходимости постоянного контроля. При необходимости частота посещений может быть выбрана чаще, нежели ранее, в соответствии с рекомендациями по уходу за пародонтом. При последовательном управлении биопленкой результаты имплантологического лечения могут оставаться стабильными в течение многих лет даже после того, как пародонтит, мукозит или периимплантит вылечены.^{[33, 39]}

Нет имплантологии без пародонтологии

Успешное лечение на имплантатах требует последовательной и долгосрочной профилактики. На каждом этапе это включает регулярный пародонтологический и периимплантологический скрининг в сочетании с индивидуально подобранным управлением рисками, обучением гигиене полости рта и профессиональным управлением биопленкой, если это возможно для каждого пациента.

В идеале, эта профилактическая работа должна начинаться задолго до каждого реставрационного вмешательства, до того, как может развиться пародонтит. Это необходимо, если планируется или уже интегрировано протезирование на имплантатах. Пациенты будут довольны долгосрочным успехом лечения и с удовольствием вернутся в практику или клинику, которой они доверяют.

Литература:

1. Boven GC, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. Улучшение жевательной функции, силы прикуса, состояния питания и удовлетворенности пациентов при протезировании на имплантатах: систематический обзор литературы. J Oral Rehabil 2015;42:220-233.
2. Деркс Дж., Хаканссон Дж., Веннстрем Дж.Л., Клинге Б., Берглунд Т. Результаты лечения зубных имплантатов, о которых сообщают пациенты, в обширной выборке случайным методом.Clin Oral Implants Res 2015;26:586-591.
3. Albrektsson T, Donos N, Working G. Приживаемость имплантатов и осложнения. Третья консенсус-конференция ЕАО 2012 года. Clinical Oral Implants Research 2012;23:63-65.
4. Derks J, Schaller D, Hakansson J, Wennstrom JL, Tomasi C, Berglundh T. Анализ эффективности имплантологической терапии в шведской популяции: Распространенность периимплантита. Журнал стоматологических исследований 2016;95:43-49.
5. Lafaurie GI, Sabogal MA, Castillo DM, Rincon MV, Gomez LA, Lesmes YA, et al. Микробиом и профили микробной биопленки при периимплантите: Систематический обзор. J Periodontol 2017;88:1066-1089.
6. Hajishengallis G. Иммуномикробиальный патогенез пародонтита: ключевые факторы и патобионты. Тенденции в иммунологии. 2014;35:3-11.
7. Han YW, Wang X. Мобильный микробиом: бактерии полости рта при внеротовых инфекциях и воспалении. Журнал стоматологических исследований 2013;92:485-491.
8. Rakic M, Grusovin MG, Canullo L. Микробиологический профиль, связанный с периимплантитом у людей: A Systematic Review. International journal of oral & maxillofacial implants 2016;31:359-368.
9. Salvi GE, Cosgarea R, Sculean A. Распространенность и механизмы заболеваний периимплантита. Журнал стоматологических исследований 2017;96:31-37.
10. Veitz-Keenan A, Keenan JR. Имплантаты хуже приживаются у пациентов с историей заболеваний пародонта. Evidence-based dentistry 2017;18:5.
11. Tan WC, Ong MM, Lang NP. Влияние поддерживающего ухода у пародонтологически восприимчивых и невосприимчивых субъектов после имплантологической терапии. Clin Oral Implants Res 2017;28:491-494.
12. .Lindhe J, Karring T, Lang N. Клиническая пародонтология и имплантология: Blackwell Munksgaard, 2003.
13. Tonetti MS, Eickholz P, Loos BG, Papapanou P, van der Velden U, Armitage G, et al. Principles in prevention of periodontal diseases. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S5-S11.
14. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. Обзор доказательств патогенетических механизмов, которые могут связывать пародонтит и диабет.Журнал клинической пародонтологии 2013;40:S113-S134.
15. Newton JT, Asimakopoulou K. Управление гигиеной полости рта как фактор риска развития заболеваний пародонта: систематический обзор психологических подходов к изменению поведения для улучшения контроля зубного налета при лечении пародонтита. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S36-S46.
16. Trombelli L, Franceschetti G, Farina R. Эффект профессионального механического удаления зубного налета, проводимого на долгосрочной, рутинной основе, во вторичной профилактике пародонтита: систематический обзор. Journal of Clinical Periodontology 2015;42:S221-S236.
17. Sanz M, Bäumer A, Buduneli N, Dommisch H, Farina R, Kononen E, et al. Effect of professional mechanical plaque removal on secondary prevention of periodontitis and the complications of gingival and periodontal preventive measures. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S214-S220.
18. Wennstrom JL, Dahlen G, Ramberg P. Поддесневая дебридментация пародонтальных карманов с помощью воздушной полировки в сравнении с ультразвуковой инструментальной обработкой во время поддерживающей терапии. J Clin Periodontol 2011;38:820-827.
19. Ramseier CA, Suvan JE. Консультирование по изменению поведения для отказа от табакокурения и пропаганды здорового образа жизни: систематический обзор. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S47-S58.
20. Джепсен С., Берглунд Т., Дженко Р., Аасс А.М., Демирель К., Деркс Дж. и др. Первичная профилактика периимплантита: лечение периимплантного мукозита. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S152-157.
21. Полак Д., Мааян Э., Чакартчи Т. Влияние конструкции имплантата, размера дефекта и типа надстройки на доступность нехирургических и хирургических подходов к лечению периимплантита. Международный журнал оральных и челюстно-лицевых имплантатов 2017; 32:356-362.
22. Мортон Д., Чен С.Т., Мартин В.К., Левин Р.А., Басер Д. Консенсус и рекомендуемые клинические процедуры в отношении оптимизации эстетических результатов в имплантологии. Международный журнал оральных и челюстно-лицевых имплантатов 2014;29:216-220.
23. Sanz-Sanchez I, Sanz-Martin I, Figuero E, Sanz M. Клиническая эффективность протоколов немедленной нагрузки на имплантат по сравнению с обычной нагрузкой в зависимости от типа реставрации: систематический обзор. Clin Oral Implants Res 2015;26:964-982.
24. Trisi P, Berardini M, Falco A, Podaliri Vulpiani M, Perfetti G. Недостаточное орошение вызывает периимплантатную резорбцию кости: гистологический анализ in vivo у овец. Clin Oral Implants Res 2014;25:696-701.
25. Vercellotti T. Essentials in Piezosurgery: Клинические преимущества в стоматологии: Quintessence Publishing, 2009.
26. Pavlikova G, Foltan R, Horka M, Hanzelka T, Borunska H, Sedy JПьезохирургия в челюстно-лицевой хирургии. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии 2011;40:451-457.
27. Rodrigo D, Aracil L, Martin C, Sanz M. Диагностика стабильности имплантатов и ее влияние на выживаемость имплантатов: проспективное исследование серии случаев. Clin Oral Implants Res 2010;21:255-261.
28. Lages FS, Douglas-de Oliveira DW, Costa FO. Взаимосвязь между измерениями стабильности имплантата, полученными с помощью крутящего момента при установке, и анализом резонансной частоты: Систематический обзор. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:26-33.
29. Baltayan S, Pi-Anfruns J, Aghaloo T, Moy PK. Прогностическая ценность измерений частотно-резонансного анализа при хирургическом размещении и нагрузке внутрикостных имплантатов. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:1145-1152.
30. Атие М.А., Таус-Смит А., Алсабиха НХМ, Ма С., Дункан В.Дж. Один абатмент — одноразовый протокол: систематический обзор и метаанализ. J Периодонтол 2017;88:1173-1185.
31. .Blanco J, Pico A, Caneiro L, Novoa L, Batalla P, Martin-Lancharro P. Влияние высоты абатмента на уровень интерпроксимальной кости имплантата в ранние сроки заживления: Рандомизированное клиническое исследование. Clin Oral Implants Res 2018;29:108-117.
32. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. Систематический обзор современной эпидемиологии. Journal of Clinical Periodontology 2015;42:S158-S171.
33. Tonetti MS, Chapple ILC, Jepsen S, Sanz M. Первичная и вторичная профилактика заболеваний пародонта и периимплантита. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S1-S4.
34. Salvi GE, Ramseier CA. Эффективность применяемых пациентом протоколов механического и/или химического контроля зубного налета при лечении периимплантатного мукозита. Спасибо за прочтение. Журнал клинической пародонтологии 2015;42:S187-S201.
35. Сальви Г.Э., Цицманн Н.Ю. Влияние противоинфекционных профилактических мер на возникновение биологических осложнений и потери имплантата: систематический обзор. Международный журнал оральных и челюстно-лицевых имплантатов 2014; 29 Приложение: 292-307.
36. Коста Ф.О., Такенака-Мартинес С., Кота Л.О., Феррейра С.Д., Сильва Г.Л., Коста Х.Е. Периимплантатное заболевание у субъектов с профилактикой и без нее: 5-летнее наблюдение. J Clin Periodontol 2012;39:173-181.
37. Шварц Ф., Шмукер А., Беккер Дж. Эффективность альтернативных или дополнительных мер к обычному лечению периимплантного мукозита и периимплантита: систематический обзор и метаанализ. Int J Impl Dent 2015;1.
38. Раманаускайте А., Беккер К., Шварц Ф. Клинические характеристики периимплантного мукозита и периимплантита. Клинические исследования оральных имплантатов;0. Шварц Ф., Бек
39. Schwarz F, Becker K, Sager M. Эффективность профессионального удаления зубного налета с дополнительными мерами или без них для лечения периимплантатного мукозита. Систематический обзор и метаанализ. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S202-213.
40. Раманаускайте А., Даугела П., Юодзбалис Г. Лечение периимплантита: метаанализ результатов систематического обзора литературы и предложение нового протокола. Quintessence international (Берлин, Германия: 1985) 2016; 47: 379-393.