Почему так важно предварительное лечение и стабильное состояние пародонта

Д-р философии MBA MSc. Кристина Бертль. Департамент пародонтологии, факультет одонтологии, Университет Мальме, Швеция.
Первая публикация: ADP январь/февраль 2020 г.

Периимплантологический мукозит и периимплантит, к сожалению, являются достаточно часто встречающимися клиническими осложнениями; т.е. периимплантологический мукозит и периимплантит встречаются почти у каждого 2-го и 4-го пациента соответственно (Derks & Tomasi 2015). Чтобы снизить частоту таких осложнений, концепция NIWOP (т.е. "Нет имплантологии без пародонтологии") призвана напомнить специалистам в области стоматологии об общеизвестных фактах. Таким образом, NIWOP можно рассматривать как клинические рекомендации, которые начинаются задолго до фактической установки имплантата и продолжаются после протезирования.

Концепция NIWOP (рис. 1) состоит из трех основных этапов: (1) предварительное лечение, (2) имплантация и (3) поддерживающая терапия.

Рисунок 1. Концепция NIWOP. © W&H

Почему достижение стабильного состояния пародонта перед установкой имплантата является одной из самых важных целей?

Данные клинических исследований и систематические обзоры однозначно свидетельствуют о том, что наличие пародонтита в анамнезе повышает риск клинических осложнений (т.е. периимплантита и/или потери имплантата) у пациентов после установки имплантата. Например, частота неудач имплантатов у пациентов с пародонтитом почти в два раза выше по сравнению с пациентами без пародонтита в анамнезе (Renvert & Quirynen 2015). При более пристальном рассмотрении результатов двух публикаций (Roccuzzo et al. 2010; Roccuzzo et al. 2012) видны четкие различия в долгосрочных результатах между пациентами с пародонтитом в анамнезе и без такового. В этих публикациях представлены данные 112 пациентов, у которых пародонтит был успешно вылечен до установки имплантата и за которыми наблюдали в течение 10 лет после установки имплантата. Пациенты были распределены в следующие группы: (1) пародонтологически здоровые пациенты (PHP), (2) пациенты с умеренным пародонтитом и (3) пациенты с тяжелым пародонтитом (PCP). Во время поддерживающей терапии менее 10 процентов в группе PHP, но 30 процентов в группе умеренного пародонтита и 50 процентов в группе тяжелого пародонтита имели глубину кармана не менее 6 мм в определенный момент .Следовательно, в течение 10-летнего периода наблюдения каждый третий пациент в группе с умеренным PCP и каждый второй пациент в группе с тяжелым PCP нуждались в лечении заболеваний периимплантита. Несмотря на надлежащее лечение, значительно большая доля имплантатов в группах PCP имела глубину кармана не менее 6 мм в конце периода исследования (т.е. через 10 лет после установки имплантата). Эти клинические данные подтверждаются рентгенографически: Процент участков с потерей костной ткани не менее 3 мм был примерно в три раза выше в группе тяжелого пародонтита, чем в группе ПХП. Более того, все проблемы были более выражены в группах PCP, когда пациенты также не следовали рекомендациям по поддерживающей терапии. В частности, у пациентов в группах PCP с плохим соблюдением предписаний в 3-4 раза чаще наблюдалось увеличение глубины карманов вокруг имплантатов по сравнению с пациентами PCP, которые соблюдали план лечения. Наконец, наличие пародонтита в анамнезе и несоблюдение поддерживающей терапии были значительно связаны с потерей имплантатов: количество потерь имплантатов увеличилось с 2 имплантатов в группе ПХП до 9 имплантатов в группе с тяжелым пародонтитом, в основном это коснулось пациентов, которые не придерживались плана лечения.

Что такое "стабильное" состояние пародонта и действительно ли несколько остаточных глубин карманов так проблематичны с точки зрения развития заболеваний периимплантита?

Новая классификация заболеваний пародонта и периимплантита 2018 года дает определение успешно пролеченного пациента со стабильным пародонтитом (Chapple et al. 2018). Согласно этому определению, у успешно пролеченного пациента со стабильным пародонтитом при зондировании обнаруживается потеря крепления и костной ткани вследствие предшествующей активности заболевания, но на момент зондирования глубина кармана не превышает 4 мм по всему зубному ряду, и ни один из этих 4-миллиметровых карманов не кровоточит после зондирования. Однако достичь такого идеального состояния у всех пациентов невозможно. Следовательно, необходимо знать, что наличие остаточных карманов связано с повышенным риском биологических осложнений. Об этом свидетельствуют данные одной публикации (Cho-Yan Lee et al. 2012): здесь 60 пациентов с пародонтитом, успешно пролеченных до имплантации, были классифицированы как пародонтологически здоровые пациенты (PHP) или пациенты с пародонтитом (PCP). Последние были далее разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия у них пародонтита с остаточными карманами (RP). RP характеризовался наличием по крайней мере 1 участка с глубиной кармана не менее 6 мм. Независимо от определения, используемого для диагностики периимплантита, не было различий в частоте имплантатов без периимплантита между группой PHP и группой PCP без RP. Однако в группе PCP с RP распространенность периимплантита была в 3-4 раза выше по сравнению с группой PCP без RP. В то время как у пациентов в группе PCP без углубленных карманов риск периимплантита был аналогичен риску пациентов в группе PHP, риск был увеличен примерно в 4-5 раз у пациентов в группе PCP с углубленными карманами.

Рисунок 3: Нестабильный пародонтальный статус (a) и недостаточное обращение к специалистам по гигиене полости рта (b-e) повышают риск развития заболеваний периимплантита (c-e). © д-р К. Бертль

Заключение:

В заключение следует отметить, что стабильное состояние пародонта является одним из наиболее важных аспектов этапа предварительного лечения, наряду с другими целями, такими как отказ от курения или тщательная гигиена полости рта (рис. 3). Это состояние следует обеспечить до установки имплантатов.

Рекомендации:

1. Chapple, I. L. C., Mealey, B. L., Van Dyke, T. E. et al. (2018) Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 45 Suppl 20, S68-S77.
2. Cho-Yan Lee, J., Mattheos, N., Nixon, K. C., & Ivanovski, S. (2012) Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clin Oral Implants Res 23, 325-333.
3. Derks, J., & Tomasi, C. (2015) Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 42 Suppl 16, S158-71.
4. Renvert, S., & Quirynen, M. (2015) Risk indicators for peri-implantitis. A narrative review. Clin Oral Implants Res 26 Suppl 11, 15-44.
5. Roccuzzo, M., Bonino, F., Aglietta, M., & Dalmasso, P. (2012) Ten-year results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2: clinical results. Clin Oral Implants Res 23, 389-395.
6. Roccuzzo, M., De Angelis, N., Bonino, L., & Aglietta, M. (2010) Ten-year results of a three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: implant loss and radiographic bone loss. Clin Oral Implants Res 21, 490-496.