Управление биопленкой с помощью ультразвука

Проф. д-р Дирк Цибольц, д-р философии Барбара Кампфманн
Первая публикация: Implantologie Journal 3/2019

Поддержание здоровья периимплантов и связанная с этим целенаправленная профилактика имеют существенное значение для обеспечения долгосрочной ретенции имплантатов.(1-3) Соответственно, профессиональное непрерывное и ориентированное на предупреждение лечение пациентов с имплантатами в рамках поддерживающей имплантологии имеет большое значение.(3-7) Описанный здесь случай пациента демонстрирует возможность применения пьезоэлектрического ультразвукового скалера в рамках поддерживающей имплантологии для эффективной очистки поверхности зубов и имплантатов.

В ходе поддерживающей имплантологической терапии, с одной стороны, важно, чтобы пациент выполнял надлежащую домашнюю/личную гигиену полости рта. Следовательно, этих пациентов необходимо регулярно мотивировать и обучать применению надлежащих мер гигиены полости рта.(2) С другой стороны, необходим профессиональный стоматологический уход с регулярной клинической диагностикой и чисткой имплантатов специалистами.(2)

Регулярная механическая очистка поверхности импланта и зуба играет ключевую роль в последующем уходе за имплантатом. Здесь мы можем прибегнуть к проверенным методам поддерживающей пародонтологической терапии. Для механического удаления биопленки хорошо зарекомендовали себя имеющиеся в продаже кюретки и скалеры, а также осциллирующие звуковые и ультразвуковые инструменты, самостоятельно или в комбинации.(8) Очевидно, что использование этих инструментов является безопасным и эффективным при последующем уходе за имплантатами. Соответственно, для механической очистки имплантатов существуют различные (имплантологические) инструменты или системы, такие как ручные инструменты (скалеры, кюретки), осциллирующие звуковые и ультразвуковые инструменты, воздушно-порошковые водоструйные устройства и лазерные системы.(2,9-12)

Для механической очистки поверхности имплантатов с помощью ручных инструментов существуют различные специальные карбоновые, титановые или пластиковые кюретки или скалеры.(13-15) В целом, эффективность удаления биопленки с помощью имеющихся ручных инструментов в основном оценивается как малоэффективная. (11) Пластиковые кюретки, в частности, практически не повреждают поверхность имплантата и обеспечивают высокий уровень комфорта для пациента, однако их низкая эффективность в удалении биопленки и неспособность удалять кальцификаты и субгингивальные конкременты препятствуют их использованию.(16,17) Сегодня более эффективным считается использование карбоновых или титановых кюреток, поэтому их предпочтительнее рекомендовать для механической чистки ручным инструментом, если эта процедура целесообразна.(11)

В дополнение к использованию мануальных инструментов, все более популярным становится применение звуковых или пьезоэлектрических и магнитно-стрикционных ультразвуковых инструментов (скалеров) с пневматическим приводом для чистки зубов и поверхностей имплантатов.(11) Модифицированные наконечники (например, на основе углерода или полиэфиркетона) используются для предотвращения возможных повреждений или раздражения при чистке поверхностей абатментов и супраструктур. Эффективность очистки характеризуется как высокая.(11) Таким образом, использование самостоятельных или комбинированных звуковых или ультразвуковых систем с ручными инструментами для чистки имплантатов считается научно признанным.

В то же время, необходимо учитывать, что до настоящего времени нет четкого понимания того, какие из перечисленных выше процедур, самостоятельно или в комбинации, рекомендовано применять для профилактики заболеваний периимплантита. В рамках профессиональной очистки имплантатов, рекомендуется комбинированное использование ручных и звуковых или ультразвуковых инструментов, возможно, также воздушно-порошковых струйных аппаратов.(18) При правильном подходе можно достичь и поддерживать стабильное состояние периимплантита. Не следует пренебрегать финальной полировкой для выравнивания всех поверхностей имплантата и зуба. От применения химических средств не следует ожидать дополнительной клинической пользы.(2,18) Исходя из имеющихся данных, использование ультразвуковых систем самостоятельно или в сочетании со специальными ручными инструментами является эффективной мерой профилактики периимплантологического мукозита и периимплантита. Приведенный здесь случай терапии свидетельствует о применении пьезоэлектрического ультразвукового скалера для эффективной очистки поверхностей зуба и/или имплантата.

Рис. 1: Панорамное изображение первичного осмотра в 2004 году.

Описание случая пациента

52-летняя пациентка впервые обратилась в 2004 году после потери зуба в 3-м квадранте. Ей требовалось протезирование. Пародонтологическая и рентгенологическая диагностика выявила выраженную необходимость в пародонтологическом лечении. Зубы 48, 28, 27 имели неблагоприятный прогноз и были удалены (рис. 1). После завершения систематической частной терапии было проведено протезирование с установкой пяти имплантатов в области 35, 36, 37 и 46, 47. Протезирование естественных зубов проводилось с помощью винированных керамических коронок из диоксида циркония; имплантаты состояли из двух частей, отдельных абатментов из диоксида циркония и таких же винированных коронок из керамики из диоксида циркония (Cercon base colored, Dentsply Sirona Lab). Окончательная установка протеза произошла в 2005 году.

В связи с имеющимся заболеванием пародонта в первые годы поддерживающая пародонтологическая терапия проводилась с интервалом в три месяца. Пациент продемонстрировал высокую мотивацию и соблюдение режима. Ежегодное обследование показало стабильное состояние пародонта с индексом BOP менее пяти процентов. В связи со стабильной пародонтологической ситуацией и активным участием пациента, начиная с шестого года функциональной фазы протезирования, интервал между посещениями был изменен на один раз в шесть месяцев. Даже при таком изменении интервала между посещениями, ежегодная история пародонтального статуса показала стабильное состояние пародонта без увеличения глубины зондирования и индекс BOP ниже пяти процентов (рис. 2a и b).
В ходе десятилетнего наблюдения не было обнаружено признаков прогрессирующей потери пародонтального прикрепления или потери периимплантатной кости (рис. 3).

Пациент продолжает проходить поддерживающую пародонтологическую терапию с интервалом в шесть месяцев. Далее на примере этого пациента показаны отдельные этапы структурированного сеанса процедуры , которые проводились практически без изменений в течение всего функционального периода, длившегося не менее двенадцати лет. Конечно, за это время в схему терапии были включены некоторые новые материалы и устройства. В данном отчете о клиническом случае представлена современная концепция материалов и устройств.

Fig. 2a

Рис. 2:

Рис. 2: Ежегодно измеряемая глубина зондирования не имеет тенденции к увеличению даже при шестимесячном интервале поддерживающей терапии и индексе BOP ниже пяти процентов при отсутствии воспаления в пародонте. a) Статус PAR 2011 года (пятилетняя функциональная фаза протезирования). b) Статус PAR 2016 года (десятилетняя функциональная фаза протезирования).

Рис. 3: Панорамная рентгенограмма через десять лет с имплантатами.

Современная действующая концепция поддерживающей терапии

Актуализация анамнеза является основной мерой в контексте поддерживающей имплантологической терапии и должна проводиться не реже одного раза в год. Она позволяет выявить и зафиксировать возможные новые факторы риска. В особенности, если пациент получает лечение в течение многих лет, важно выяснить, изменились ли индивидуальные для пациента и общие медицинские факторы риска. В первую очередь следует учитывать повышенный риск, связанный с диабетом, однако другие общие медицинские заболевания (сердечно-сосудистые заболевания и новообразования) также могут привести к изменению профиля риска в связи с проводимой терапией и приемом необходимых лекарств. Поэтому актуализация истории болезни также очень важна в условиях поддерживающей имплантологической терапии, чтобы при необходимости изменить интервал лечения в связи с изменением профиля риска. На следующем этапе важно уделить особое внимание диагностике. В то время как инструменты являются центральным аспектом поддерживающей имплантологической терапии, нельзя пренебрегать выводами и их документированием. Пародонтологические данные необходимы для диагностики; увеличение глубины зондирования и увеличение индекса BOP являются ключевыми показателями прогрессирования заболеваний пародонта и периимплантита. Поэтому для сбора необходимых данных важно не уклоняться от зондирования имплантатов. Важно, чтобы для этого использовались зонды PAR миллиметрового размера. Для зондирования естественных зубов металлические зонды хорошо зарекомендовали себя на протяжении десятилетий. В случае с имплантатами задача получения достоверных и повторяемых результатов зондирования стоит более остро. Поскольку несоответствие между диаметром имплантата и контуром супраструктуры регулярно приводит к чрезмерному контурированию супраструктуры, для зондирования имплантатов очень удобно использовать гибкие, миллиметровые зонды (например, Colorvue Kit PCV11KIT6, HuFriedy; рис. 4).

Рис. 4

Рис. 6

Рис. 5a

Рис. 7

Рис. 5b

Рис. 8

Рис. 4: Гибкие миллиметровые зонды рекомендуются для зондирования дентальных имплантатов (например, Colorvue Kit PCV11KIT6, Hu-Friedy). - Рис. 5a и b: Прямой рабочий наконечник (1P, W&H Dentalwerk Bürmoos GmbH) универсально подходит для препарирования естественных зубов. -Рис. 6: Угловые наконечники (3Pr/3Pl, W&H Dentalwerk Bürmoos GmbH) подходят для обработки труднодоступных участков поверхности зуба и корня (например, бороздки). - Рис. 7: Заостренный шестигранный наконечник для очистки имплантатов (1I, W&H Dentalwerk Bürmoos GmbH) обеспечивает атравматичную и эффективную очистку поверхностей коронки и абатмента. - Рис. 8: Титановые или углеродные кюретки подходят для ручной обработки поверхностей имплантатов.

Для пациентов без особых факторов риска полный анализ состояния должен проводиться не реже одного раза в год. При наличии нескольких факторов риска (диабет, курение и т.д.) может быть целесообразен более тщательный мониторинг (каждые шесть месяцев).
В контексте диагностики, конечно, уместен вопрос о том, в какой момент необходимо проводить рентгеновское обследование. Сегодня рентгенодиагностика должна проводиться только с учетом риска. Это означает, что рентген проводится только для подтверждения клинических данных, указывающих на прогрессирование заболевания (увеличение глубины зондирования, увеличение индекса BOP).
Как центральный компонент поддерживающей имплантологической терапии, оборудование для механического удаления биопленки, имеет приоритетное значение. График поддерживающей терапии, включает наддесневую и, при необходимости, поддесневую чистку для этой цели. В нашей концепции успешным оказалось сочетание ручных инструментов и механической очистки. Существует несколько вариантов механической процедуры: Звуковые аппараты, ультразвуковые аппараты и аппараты с порошковой струей.
Несмотря на то, что основной функциональный принцип ультразвуковых аппаратов сохранили, был проведен ряд дальнейших разработок, которые привели к повышению эффективности, комфорта пациента, а также безопасности. Примером этих инноваций может служить ультразвуковой аппарат, который в настоящее время используется авторами (Tigon+, W&H Dentalwerk Bürmoos GmbH

Существенным облегчением является качественное освещение рабочей зоны. В системе, используемой авторами, это было достигнуто путем интеграции в наконечник 5-кратного светодиодного кольца. Разумеется, для этой системы предусмотрены рабочие наконечники для соответствующих зон индикации. Для механической обработки естественных зубов основным инструментом является прямой, универсально применимый наконечник (рис. 5a и b). Для обработки труднодоступных участков в боковой области предлагаются угловые наконечники, которые также позволяют получить доступ к открытым бороздам (рис. 6).

Безусловно, при проведении поддерживающей терапии, пациентов с имплантатами-протезами незаменимы насадки для очистки поверхностей имплантатов. Насадка для очистки имплантатов применяемой здесь системы характеризуется заостренной шестигранной конической формой. Такая конструкция обеспечивает легкое атравматичное проникновение в периимплантатный карман и показывает высокую эффективность чистки (рис. 7).

В процессе анализа обратной связи с пациентами выяснилось, что система также предлагает два момента, которые повышают комфорт пациента. Это предварительный подогрев жидкости для полоскания, что также позволяет избежать раздражения при чистке чувствительных поверхностей зубов, и так называемый плавный режим работы оборудования. В данном режиме производительность системы снижается тем сильнее, чем сильнее прижимается наконечник к зубу.
Благодаря этим двум аспектам пациенты находят лечение более комфортным, чем при использовании ранее применяемых ультразвуковых систем.

Рис. 9

Рис. 11a

Рис. 10

Рис. 11b

Рис. 9: Доступные поверхности имплантата и зуба полируются с помощью полировочных дисков и подходящих полировочных паст. - Рис. 10: Инструктаж по использованию подходящих средств гигиены полости рта в домашних условиях также должен быть частью имплантологической терапии. - Рис.11a и b: Клиническая ситуация через двенадцать лет после установки протеза. За этот период произошел только один перелом керамики винира на зубе 47 и необходимость эндодонтического лечения на зубе 12. Все реставрации все еще функционируют.

Третьим, но чрезвычайно важным аспектом, свидетельствующим в пользу применения этой системы, является тот факт, что она также одобрена для использования у пациентов с кардиостимуляторами. Для таких пациентов использование ультразвуковых приборов ранее было противопоказано - теперь же появилась система, которую можно использовать в универсальном режиме.
После механической очистки поверхностей зуба и имплантата естественные поверхности зуба обрабатываются вручную обычными ручными инструментами. Во время ручной очистки особое внимание следует уделять правильному углу наклона, достаточной остроте, хорошей опоре и тому, чтобы кюретка работала от апикальной к корональной поверхности. Для реинструментации конструкций имплантатов следует использовать либо титановые, либо углеродные кюретки (рис. 8). Наряду с использованием ультразвуковых аппаратов, в поддерживающей терапии могут применяться также аппараты с порошковой струей. Однако следует помнить, что эти процедуры не подходят для удаления твердого зубного налета и поэтому не могут полностью заменить использование ручных или ультразвуковых инструментов. Наконец, доступные поверхности зубов и имплантатов механически полируются с помощью полировочных гранул и полировочных паст (рис. 9).

При необходимости пациент получает инструктаж по использованию подходящих средств гигиены полости рта в домашних условиях (рис. 10).
Польза от дополнительного применения антимикробных препаратов в рамках терапии поддерживающей терапии, до сих пор не была четко научно доказана и поэтому не рекомендуется как часть основной терапии. Основное внимание уделяется механическому удалению биопленки.
Сеанс поддерживающей имплантологической терапии, с помощью описанной здесь процедуры занимает около 60 минут. По окончании сеанса имеет смысл записаться на новый прием для продолжения поддерживающей терапии,

Подведение итогов

Для долгосрочного клинического успеха, достигнутого пациентом с пародонтальным риском, стандартизированный и регулярный уход с учетом риска в условиях поддерживающей имплантологической терапии, является центральным компонентом успеха лечения. Это особенно актуально для пациентов, которым после успешной пародонтологической реабилитации были установлены имплантаты (рис. 11a и b).

Перед началом протезирования желательно проинформировать пациента о временных и финансовых затратах, необходимых в контексте поддерживающей терапии (от двух до четырех терапевтических сеансов в год, пожизненно). Это в значительной степени обеспечивает соблюдение пациентом предписаний. Кроме того, перед врачами стоит задача обеспечить территориальные и кадровые ресурсы для ухода за пародонтологически реабилитированными пациентами

Рекомендации:

1. Heitz-Mayfield LJ: Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl 8):292-304.
2. Jepsen S, Berglundh T, Genco R, Aass AM, Demirel K, Derks J, et al.: Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015; 42 (Suppl 16):152-157.
3. Monje A, Aranda L, Diaz KT, Alarcón MA, Bagramian RA, Wang HL, et al.: Impact of Maintenance Therapy for the Prevention of Peri-implant Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. J Det Res 2016;43:323-334.
4. Pjetursson BE, Helbling C, Weber HP, Matuliene G, Salvi GE, Brägger U, et al.: Peri-implantitis susceptibility as it relates to periodontal therapy and supportive care. Clin Oral Implants Res 2012;23:888-894.
5. Roccuzzo M, De Angelis N, Bonino L, Aglietta M: Ten-year results of a three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: Implant loss and radiographic bone loss. Clin Oral Implants Res 2010;21:490-496.
6. Roccuzzo M, Bonino F, Aglietta M, Dalmasso P: Ten-year results of a three-arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2: Clinical results. Clin Oral Implants Res 2012;23:389-395.
7. Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M: Long-term results of a three-arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 3: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res 2014;25:1105-1112.
8. Graetz C, Bräuning A, Plaumann A, Springer C, Kahl M, Dörfer CE. Antiinfektiöse Therapie - Instrumente zur Wurzeloberflächenbearbeitung im Fokus. Parodontologie 2016; 27:165-183
9. Renvert S, Roos-Jansåker AM, Claffey N: Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8):305-315.
10. Renvert S, Polyzois I, Persson GR: Treatment modalities for peri-implant mucositis and peri-implantitis. Am J Dent 2013;26:313-318
11. Louropoulou A, Slot DE, Weijden F: The effects of mechanical instruments on contaminated titanium dental implant surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2014;25:1149-1160.
12. Figuero E, Graziani F, Sanz I, Herrera D, Sanz M. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2000 2014;66:255-273.
13. Mann M, Parmar D, Walmsley AD, Lea SC: Effect of plastic-covered ultrasonic scalers on titanium implant surfaces. Clin Oral Impl Res 2012;23:76-82.
14. Mengel R, Buns CE, Mengel C, Flores-de-Jacoby L: An in vitro study of the treatment of implant surfaces with different instruments. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:91-96.
15. Mengel R, Meer C, Flores-de-Jacoby L: The treatment of uncoated and titanium nitride-coated abutments with different instruments. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:232-238.
16. Fox SC, Moriarty JD, Kusy RP: The effects of scaling a titanium implant surface with metal and plastic instruments: an in vitro study. J Periodontol 1990;61:4854-90.
17. Dmytryk JJ, Fox SC, Moriarty JD: The effects of scaling titanium implant surfaces with metal and plastic instruments on cell attachment. J Periodontol 1990;61:491-496.
18. Ziebolz D, Klipp S, Schmalz G, Schmickler J, Rinke S, Kottmann T, et al.: Comparison of different maintenance strategies within supportive implant therapy for prevention of peri-implant inflammation during the first year after implant restauration – a randomized, practice-based multicenter study of a dental hygienist setting. Am J Dent 2017;30:190-196.